4 세대 실손 보험 보장 범위 및 보험금 청구 방법(필요서류)

실손보험을 합리적인 조건으로 가입하기 위해선 보험사에서 판매되는 여러 가지 실손의료비 보험 상품을 잘 비교해 보신 후 본인의 상황에 적절한 방식으로 알아보시는 것이 중요합니다. 만약 1~3세대 보험에 가입 중인 경우라면 4세대 보험 전환 시 장점과 단점을 잘 따져보고 유지하는 방향이 좋은지 해지 후 신규로 가입하는 방향이 좋은지 신중하게 판단해 보시길 바랍니다.

 

 

목차

4 세대 실손 보험 보장 범위 및 보험금 청구 방법(필요서류)
 1. 실비보험의 필요성
 2. 1세대 4 세대 실손 보험 이란
 3. 4세대 실손 보험 보장 범위
 4. 실손의료비 보험 청구 시 준비해야 할 필요서류
 5. 실비 보험금 청구 방법
 6. 실손 보험 청구 시 가장 궁금해하는 질문들
마무리

 

4 세대 실손 보험 보장 범위 및 보험금 청구 방법(필요서류)

 

 

실손보험이란 질병 또는 상해로 인한 입원비부터 통원치료비, 약제비 등 실제 부담한 의료비를 보장받을 수 있는 보험으로 국민건강보험공단에서는 급여항목만을 지원해 주기 때문에 비급여 항목에 포함되는 MRI, CT촬영 등 고가의 검사비용과 수술, 입원 치료 시 발생하는 병원비 부담을 덜어주기 위한 목적으로 가입하는 경우가 대부분입니다.

 

 

최근 들어 실손보험을 받기 위한 과잉진료 문제가 심각해지면서 정작 받아야 하는 사람들이 혜택을 받지 못하는 사례가 발생하고 갱신 시 보험료가 인상되는 문제까지 생겨나고 있다고 합니다. 지금부터 실손의료비 보험에 관한 내용과 궁금한 사항들을 자세하게 알아보도록 하겠습니다.

 

 

실비보험의 필요성

 

 

실손보험 가입나이는 별도로 정해진 것은 없지만 병원에 갈 일이 적은 젊은 나이라면 보험의 필요성을 못 느낄 수 있습니다.

 

하지만 나이가 들어 건강이 악화되면 잔병치레가 늘어나 병원 방문 빈도가 늘어날 수 있고 만약 질병이 발생된 후 보험 가입을 하려 한다면 일반적인 가입 조건보다 까다로워질 수 있고 가격도 올라갈 수 있기 때문에 보험료가 상대적으로 저렴한 시기에 대비한다면 큰 도움이 될 수 있습니다.

 

 

1세대 4 세대 실손 보험 이란

실손 보험에 가입되어 있으면 병원비를 보장받을 수 있지만 가입 시기에 따라 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 실손의료보험으로 나뉘며 급여/비급여에 대한 보장 범위도 조금씩 다르기 때문에 가입된 상품에 따라 청구받을 수 있는 보험료가 달라질 수 있으니 청구 전 확인해 보시길 바랍니다.

 

 

2021년 7월 이후 가입자가 속하는 4세대 실손의료보험은 보험료를 부담을 줄이는 대신 비급여에 대한 과잉의료이용을 제한하기 위해 급여 부분과 비급여 부분을 구분했다는 것이 가장 큰 특징이라고 할 수 있습니다.

 

4세대 실비의 경우 입원 시 급여 부분은 자기 부담률이 20%, 비급여 부분은 30%로 적용되어 있으며 통원 또한 급여보다 비급여의 자기 부담금이 더 높다고 할 수 있습니다.

 

그리고 도수치료, MRI, 비급여 주사제 특약도 상해·질병 비급여와 함께 비급여 특약으로 판매되며 보험금 지급액에 따라 할인이나 할증이 적용될 수 있다는 점 참고해야 합니다.

 

1세대 실손 보험 보장에는 비급여로 분류되는 도수치료, MRI, 주사료 등이 기본 보상항목에 포함되어 있고 입원치료비에 대한 자기 부담금이 없다는 큰 장점이 있기 때문에 1세대 실비 가입자 중 4세대로 전환을 고려하는 분들이 적다고 할 수 있습니다.

 

4 세대 실손 보험 전환 시 장점과 세대 별 비교 알아보기

 

 

4세대 실손 보험 보장 범위

 

 

실손 보험은 가입 시기 및 특약 가입 여부에 따라 보장받을 수 있는 범위가 달라질 수 있기 때문에 병원 진료비를 100% 다 보장받을 수 있는 것은 아닙니다.

 

또한 병원 방문 목적이나 세대별 실손 보장 항목에 따라 보장을 받을 수 없거나 일부 자금부담금이 발생될 수 있습니다. 2021년 7월에 출시한 4세대 실손보험에 대한 보장 범위를 살펴보도록 하겠습니다.

 

• 사고 또는 질병으로 인해 의료비가 발생할 경우 1년에 5천만 원 내 실제 지불한 병원비에 대해 보장받을 수 있습니다.
• 질병, 상해, 입/통원 합산 연간 5천만 원 한도로 정해지며 통원의 경우 회당 20만 원까지 보장받을 수 있습니다.
• 주계약(급여)과 특약(비급여)으로 분리되며 자기 부담금의 경우 급여 20%, 비급여 30%가 발생됩니다.
• 비급여 보험료 차등제 도입으로 연간 300만 원 이상 치료 시 청구한 금액에 따라 할증이 발생됩니다.
• 재가입 주기의 경우 15년에서 5년으로 단축되었습니다.

 

실손보험의 경우 치료 목적의 진료에 대해서만 의료비를 보장받을 수 있기 때문에 사고로 다치거나 질병이 걸려 병원 치료를 받았다면 누구나 보험료를 청구할 수 있지만 치아 미백이나 주름 개선 등 미용 목적의 시술은 보장받을 수 없습니다.

 

 

실손의료비 보험 청구 시 준비해야 할 필요서류

 

 

일반적으로 실비 보험 청구하기 위해 필요한 서류는 다음과 같습니다.

 

• 진료비세부내역서 (비급여항목 포함 시)
• 진료비 영수증
• 약제비 영수증

병원 진료가 끝나고 수납 시 진료비세부내역서와 진료비 영수증을 별도의 비용 없이 요청할 수 있습니다. 만약 치료가 하루 만에 끝나지 않을 경우 모든 치료가 끝나고 한 번에 서류를 떼면 번거롭지 않게 해결하실 수 있습니다.

 

그리고 약국에서 약을 처방받을 때 받은 약봉투를 확인해 보면 약제비 영수증을 확인할 수 있지만 약 봉투에 영수증이 없다면 별도로 요청하여 준비하시길 바랍니다.

 

 

실비 보험금 청구 방법

보험금 청구 방법에는 직접 보험사를 방문해서 서류를 제출하거나 보험사 홈페이지 또는 모바일 앱을 통해 팩스나 사진 업로드를 통해 간편하게 신청할 수 있는 방법이 있습니다.

 

 

홈페이지나 모바일을 이용하면 시간 관계없이 언제든지 보험금을 신청할 수 있으며 서류 심사에서 문제가 없다면 보통 3 영업일 이내 보험금을 지급받으실 수 있습니다. 단, 지급사유의 조사나 확인이 필요한 경우에는 10 영업일 이내 지연 이자를 더하여 지급해 주며 보험사마다 차이가 있을 수 있으니 신청 전 확인 바랍니다.

 

보통 실손 보험금을 청구할 수 있는 유효기간은 3년이기 때문에 못 받은 병원비가 있다면 늦지 않게 청구하시길 바랍니다.

 

 

실손 보험 청구 시 가장 궁금해하는 질문들

최근 실손보험 비급여 항목에 대한 과잉의료이용을 제한하기 위해 심사기준을 강화하고 있기 때문에 보험금 청구 시 제대로 알아보지 않으면 보험금을 지급받기 어려우실 수 있습니다.

 

실손 청구 신청 시 궁금증이 가장 많은 질문으로 도수치료, 백내장, 치과치료 시 보험금 지급 여부와 보장조건 및 한도에 대한 내용이 많았습니다.

 

도수 치료 실비 보험 받는 방법과 보험금 청구 전 유의해야 할 사항

 

마무리

 

 

지금까지 실손 보험 가입을 고민하고 있으신 분들을 위해 4세대 실손 보험 보장 범위와 보험금 청구 방법에 대한 내용을 자세히 정리해 보았습니다.

 

마지막으로 갱신 시 보험료가 부담돼 4세대 실손보험 계약전환제도에 대해 알아보시는 경우가 많지만 해지된 계약은 부활할 수 없기 때문에 기존 실손 보험신청 시 꼭 유의해야 합니다.

 

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